Formulario Solicitud de Suministro

Puede consultar el instructivo para llenar este formulario haciendo clic aquí

 

 FIRMA INSTALADORA

       

RUC:

Razón Social:

C.I:

Técnico:

Calle:

Nro:   Piso/Apto:     

Localidad:

Departamento:

Teléfono:

E-mail:

       

 DATOS DEL SUMINISTRO

       

Dpto:

Localidad:

E.S :

(Descripción geográfica cercana. Ej: Paraje, zona, bañado, etc)

Calle:

Nro:   Piso/Apto:    

Avisos acceso:

       

 DATOS DEL CLIENTE FUTURO

       
C.I./ RUC: Nombre completo cliente o futuro cliente

Localidad:

E.S :

Calle:

- Nro:   Piso/Apto:     

Avisos Acceso:

       

 DATOS TÉCNICOS DE LA SOLICITUD

       

Tipo de Solicitud:

Estimativo Definitivo

 

Tensión suministro:

Tarifa:

Aumento:

Tipo obra:

Trámite asociado:

Pasalinea

(Marcado SI / Desmarcado NO)

Actividad:

Certificado carga

(Marcado SI / Desmarcado NO)

 

Potencia Solicitada:

En valle:

Fuera de valle:

Instalada en calefacción:

La instalación incluye alguna carga perturbadora o sensible:

(Marcado SI / Desmarcado NO)

Indiquelas:

Observaciones:

 


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